ASN Aircraft accident Boeing 737-73V (WL) HK-4682 San Andres Island-Gustavo Rojas Pinilla Airport (ADZ)

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Last updated: 16 February 2020

Status:	Final
Date:	Monday 16 August 2010
Time:	01:47
Type:	Boeing 737-73V (WL)
Operator:	AIRES Colombia
Registration:	HK-4682
C/n / msn:	32416/1270
First flight:	2003-01-10 (7 years 7 months)
Total airframe hrs:	23485
Engines:	2 CFMI CFM56-7B20
Crew:	Fatalities: 0 / Occupants: 6
Passengers:	Fatalities: 2 / Occupants: 125
Total:	Fatalities: 2 / Occupants: 131
Aircraft damage:	Destroyed
Aircraft fate:	Written off (damaged beyond repair)
Location:	San Andres Island-Gustavo Rojas Pinilla Airport (ADZ) ( Colombia)
Crash site elevation:	6 m (20 feet) amsl
Phase:	Landing (LDG)
Nature:	Domestic Scheduled Passenger
Departure airport:	Bogotá-Eldorado Airport (BOG/SKBO), Colombia
Destination airport:	San Andres Island-Gustavo Rojas Pinilla Airport (ADZ/SKSP), Colombia
Flightnumber:	8250

Narrative:
An AIRES Colombia Boeing 737-73V, registered HK-4682, was destroyed in a landing accident at San Andres Island-Gustavo Rojas Pinilla Airport (ADZ), Colombia. Two occupants died, nine were seriously injured and the other occupants sustained minor injuries. The airplane broke in three.
Flight 8250 had departed Bogotá-Eldorado Airport (BOG) at 00:07 at night on a domestic service to San Andres Island.
The flight climbed to the en route altitude of FL360. At 01:25 Panama Control cleared the flight to descend to FL220, which was later restricted to FL240. Meanwhile the crew obtained weather information. Wind was calm with a visibility of over 10 km, but poor weather was being expected. After contacting San Andres Control the flight was cleared further down to 3000 feet and the crew were told to expect a VOR approach to runway 06. The controller also reported that a storm was passing through, without precipitation.
At 01:40 the undercarriage was deployed and flaps were selected in increments to 15°. Two minutes later flaps were selected to 25° and the San Andres Tower cleared the flight to land on runway 6, reporting 10 knot winds and a rapidly deteriorating visibility in heavy rainfall.
At 01:44 flaps were selected to 30° and seconds later the controller reported that the visibility had dropped to 4000 m. When the crew had the runway in sight, the captain switched off the autopilot. After descending through 500 feet the captain repeated the procedures in case they would have to go around in case of windshear. Final approach was continued until the copilot shouted to go around. Half a second later the airplane impacted terrain 49 metres short of the runway threshold. The airplane broke up, skidding to a halt just past the runway threshold.

Probable Cause:

Probable Cause:
Execution of the flight below the angle of approach, due to a misjudgment of the crew, believing to be much higher, leading the aircraft to fly a typical trajectory of a 'black hole' illusion, which was experienced during the night-time approach to a runway with low contrast surrounded in bright focused lights, aggravated by bad weather of heavy rain.

Accident investigation:

Investigating agency:	Aerocivil
Status:	Investigation completed
Duration:	11 months
Accident number:	COL-10-18-GIA
Download report:	Final report

Classification:

Controlled Flight Into Terrain (CFIT) - Ground

Follow-up / safety actions

Aerocivil issued 32 Safety Recommendations

Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (1)
Se revise la técnica de aproximación visual y aterrizaje utilizada por el piloto(s) llsando las luces de aproximación (Ej.: PAPI) y compararlos con los procedimientos establecidos por el fabricante Boeing.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (10)
Se revise su manual de procedimientos de operación estándar (POE) para incluir los lineamientos como sea requerido en relación aproximaciones de no precisión empleando los modos de\navegación LNAV y VNAV.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (11)
Se enfatice al personal que se desempeña como primer oficial, la importancia de efectuar los respectivos anuncios, para elevar la alerta situacional de los capitanes y mejorar la toma de decisiones.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (12)
Se establezcan las acciones a ejecutar por parte de la tripulación, cuando se encuentren por fllera de la senda de planeo visual y seguimiento a las ayudas visuales para la aproximación y aterrizaje.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (13)
Se enfatice a todas las tripulaciones el cumplimiento de las normas, políticas y estándares relacionados con la operación de las aeronaves y el control operacional de las mismas.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (14)
Se establezcan los estándares para la selección de los frenos automáticos en pistas húmedas y encharcadas.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (15)
Se revise el programa de entrenamiento para reforzar los procedimientos empleando los modos LNAV y VNAV.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (16)
Se recuerde a las tripulaciones, la importancia de conocer los manuales de las aeronaves y la compañía y en el momento que no conozcan la información, se remitan a los manuales y no improvisen o asuman estándares no autorizados.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (17)
Se contemple la posibilidad de ampliar el briefing de la aproximación para poder cubrir la \'i\'hayor parte de las contingencias que se puedan llegar a presentar.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (18)
Se Incluya en los cursos iniciales y recurrentes los modos de empleo de los sistemas automáticos así como el criterio para su empleo.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (19)
Se revise en el POE el procedimiento de aproximación estabilizada y corrija lo referente al GPWS.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (2)
Se revise el programa de entrenamiento de la Compañía para verificar la inclusión en el entrenamiento de todos los pilotos iniciales y recurrentes, un repaso de Windshear a bajo nivel (bajo 100 pies AGL) y Balked Landings.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (20)
Se evalúe el procedimiento del seguimiento al vuelo por parte del despacho para asistir a las tripulaciones y facilitar la toma de decisiones en condiciones que así lo requieran.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (21)
Se refuerce el programa de entrenamiento de Factores Humanos en los accidentes ALAR y las ilusiones visuales, asi como las medidas para contrarrestar sus efectos negativos.
Issued: --	To: Aerocivil	HK-4682 (22)
Se establezcan claramente las responsabilidades en la generacion, transmisión y administración de los datos de meteorología en San Andrés, y notificar estos procedimientos de la Aerocivil al IDEAM.
Issued: --	To: Aerocivil	HK-4682 (23)
Se revise la información del AIP para validar los datos de las elevaciones de los um brales de San Andrés.
Issued: --	To: Aerocivil	HK-4682 (24)
Se agilice el proceso de aprobación y certificación de la aproximación RNA V de San Andrés.
Issued: --	To: Aerocivil	HK-4682 (25)
Se revise el correcto funcionamiento de la Estación meteorológica de San Andrés.
Issued: --	To: Aerocivil	HK-4682 (26)
Se revise los tiempos de descanso de los controladores de tránsito aéreo de San Andrés.
Issued: --	To: Aerocivil	HK-4682 (27)
En coordinación con Soporte técnico revise y corrija las novedades presentadas en las instalaciones de la Torre de Control de San Andrés, especialmente en lo relacionado con el estado de los vidrios e iluminación interna.
Issued: --	To: Aerocivil	HK-4682 (28)
Se revisar el programa de entrenamiento del personal de Controladores de Tránsito Aéreo para que se incluya y garantice la comprensión del Windshear y formas de detección .
Issued: --	To: Aerocivil	HK-4682 (29)
Se revise los procedimientos de ATC sobre la información meteorológica quc un Controlador debe suministrar a los pilotos en vuelo.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (3)
Se revise el programa de Entrenamiento de la Compañía donde se incluya Upset Training.
Issued: --	To: Aerocivil	HK-4682 (30)
Se expida una circular a los equipos SEI SAR para que posterior a los procedimientos de rescate, no abran inoficiosamente puertas ni ventanas, no remuevan sillas ni componentes de la aeronave. Adicionalmente, que se documente totalmente sus actividades de manera explícita, especialmente lo relacionado con la posición en que encontraron a los pasajeros críticos, tipos de lesiones de pasajeros y ubicación en las sillas.
Issued: --	To: Aerocivil	HK-4682 (31)
Se programe a los Inspectores para los chequeos de transición a B-737 y no permita que estos chequeos sean delegados a examinadores designados.
Issued: --	To: Aerocivil	HK-4682 (32)
Tramitar lo necesarió- para que se trasladen o poden los árboles aledaños al aeropuerto que obstruyen la visibilidad desde la torre de control hacia la pista y los árboles que obstruyen el haz luminoso de las luces PAPI y asegurar que permanentemente queden eliminadas dichas obstrucciones.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (4)
Se revise el programa de Entrenamiento de la Compañía donde se incluya la transición de turbohélice (DHC-8) a JET, teniendo en cuenta que existen técnicas de vuelo diferentes.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (5)
Se revise el programa de Entrenamiento de la Compañía donde se incluya entrenamiento de High Altitude Performance.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (6)
Se revise el procedimiento de emparejamiento de tripulantes en el B-737 para que los comandantes nuevos sin experiencia de JET vuelen con copilotos más antiguos o chéqueadores de rutas.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (7)
Se Incrementen las horas de experiencia operacional-IOE, de los pilotos de B-737 que no tienen experiencia de JET y que efectúan su transición desde el DHC-8.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (8)
Se revise el programa de Entrenamiento de la Compañia donde se incluya entrenamiento de Tail Strike Avoidance, especialmente para el B-737.
Issued: --	To: AIRES Colombia	HK-4682 (9)
Se revise el programa de Entrenamiento de la Compañía en la escuela de tierra, para que se incluya y garantice con profundidad la comprensión de Windshear, especialmente las condiciones, su formación, detección y efectos que genera en la aeronave.

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Photos

accident date: 16-08-2010
type: Boeing 737-73V (WL)
registration: HK-4682

Aircraft history

date	registration	operator	remarks
10 JAN 2003	N6046P	Boeing	first flight
21 FEB 2003	G-EZJU	easyJet	delivered
19 JUL 2004	G-EZJU	easyJet	A tug collided with the left side of the aircraft below the flight-deck windows at Belfast Airport (AAIB)
27 JAN 2010	G-EZJU	easyJet	ferried to Southend for storage
06 MAR 2010	HK-4682	AIRES Colombia	delivered

Map

This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Bogotá-Eldorado Airport to San Andres Island-Gustavo Rojas Pinilla Airport as the crow flies is 1202 km (751 miles).
Accident location: Approximate; accuracy within a few kilometers.

This information is not presented as the Flight Safety Foundation or the Aviation Safety Network’s opinion as to the cause of the accident. It is preliminary and is based on the facts as they are known at this time.

languages:

Boeing 737-700

1160+ built
2^nd loss
The first fatal accident
The worst accident

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