ASN Wikibase Occurrence # 324737
Date: | Tuesday 11 April 1995 |
Time: | |
Type: | Cessna 208A Caravan I |
Owner/operator: | Transportes Aéreos Meridionais - TAM |
Registration: | PT-OGO |
MSN: | 20800027 |
Year of manufacture: | 1985 |
Engine model: | Pratt & Whitney Canada PT6A-114 |
Fatalities: | Fatalities: 0 / Occupants: 5 |
Aircraft damage: | Destroyed, written off |
Category: | Accident |
Location: | Luziânia Airport, GO -
Brazil
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Phase: | Approach |
Nature: | Training |
Departure airport: | Luziânia Airport, GO (SWUZ) |
Destination airport: | Luziânia Airport, GO (SWUZ) |
Investigating agency: | CENIPA |
Confidence Rating: | Accident investigation report completed and information captured |
Narrative:The Cessna Caravan carried out a local flight out of Luziânia Airport. Four co-pilots and one inspector were carrying out a check flight. While conducting a simulated engine failure, the airplane carried out a short approach. It landed hard short of the runway.
CONCLUSÃO
Fator Humano
(1). Aspecto Psicológico - Contribuiu.
O número excessivo de tráfegos realizados, afetou o nível de atenção do instrutor, retardando suas ações para corrigir a situação.
(2). Aspecto Fisiológico - Contribuiu.
A realização de um número excessivo de tráfegos e pousos levou o instrutor a um cansaço natural, que veio a prejudicar suas avaliações.
Fator Operacional
(1). Deficiente Instrução - Contribuiu
O exercício foi orientado para um enquadramento da aproximação final a baixa altura, desprezando a necessidade de estar alinhado a, pelo menos, 300 (trezentos) pés de altura do terreno.
As instruções práticas proporcionadas pela BRC aos seus tripulantes em instrução não incluem seções de simulador e nem treinamento de pouso sem motor simulado.
(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu
A empresa escalou um número excessivo de alunos para realizar vôo de verificação inicial com um único instrutor.
(3) Pouca Experiência de Vôo na Aeronave - Contribuiu
O co-piloto em avaliação realizou, apenas, um vôo de uma hora de duração, no C-208, e foi encaminhado para o cheque inicial junto ao DAC. Ao sugerir a arremetida, demonstrou bom senso, mas não tinha parâmetros para avaliar corretamente a situação.
(4) Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu
O INSPAC deixou o co-piloto em avaliação errar até ultrapassar seus limites. Quando este sugeriu a arremetida, a colisão com o solo era inevitável. O INSPAC estava em posição tal que não visualizava os procedimentos, naquela fase do vôo.
(5) Deficiente Aplicação de Comando - Contribuiu
Considerando o tempo necessário para acelerar o motor, a interferência do cmt. em aplicar a potência no motor foi tardia, não possibilitando a recuperação do controle da aeronave, antes da colisão com o solo.
(6) Deficiente Julgamento - Contribuiu
Em função de seu julgamento incorreto, o Cmt acelerou tardiamente o motor, permitindo que aeronave estolasse.
(7). Outros Aspectos Operacionais - Contribuíram
A BRC não possui, em seu quadro de funcionários, pessoa qualificada ASV com dedicação à atividade de Segurança de Vôo.
Accident investigation:
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Investigating agency: | CENIPA |
Report number: | final report |
Status: | Investigation completed |
Duration: | |
Download report: | Final report |
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Sources:
CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
Revision history:
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