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Status:Final
Date:Tuesday 11 April 1995
Type:Silhouette image of generic C208 model; specific model in this crash may look slightly different
Cessna 208A Caravan I
Operator:Transportes Aéreos Meridionais - TAM
Registration: PT-OGO
MSN: 20800027
First flight:
Engines: 1 Pratt & Whitney Canada PT6A-114
Crew:Fatalities: 0 / Occupants: 5
Passengers:Fatalities: 0 / Occupants: 0
Total:Fatalities: 0 / Occupants: 5
Aircraft damage: Damaged beyond repair
Location:Luziânia Airport, GO (   Brazil)
Phase: Approach (APR)
Nature:Training
Departure airport:Luziânia Airport, GO (SWUZ), Brazil
Destination airport:Luziânia Airport, GO (SWUZ), Brazil
Narrative:
The Cessna Caravan carried out a local flight out of Luziânia Airport. Four co-pilots and one inspector were carrying out a check flight. While conducting a simulated engine failure, the airplane carried out a short approach. It landed hard short of the runway.

Probable Cause:

CONCLUSÃO

Fator Humano
(1). Aspecto Psicológico - Contribuiu.
O número excessivo de tráfegos realizados, afetou o nível de atenção do instrutor, retardando suas ações para corrigir a situação.

(2). Aspecto Fisiológico - Contribuiu.
A realização de um número excessivo de tráfegos e pousos levou o instrutor a um cansaço natural, que veio a prejudicar suas avaliações.

Fator Operacional
(1). Deficiente Instrução - Contribuiu
O exercício foi orientado para um enquadramento da aproximação final a baixa altura, desprezando a necessidade de estar alinhado a, pelo menos, 300 (trezentos) pés de altura do terreno.
As instruções práticas proporcionadas pela BRC aos seus tripulantes em instrução não incluem seções de simulador e nem treinamento de pouso sem motor simulado.

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu
A empresa escalou um número excessivo de alunos para realizar vôo de verificação inicial com um único instrutor.

(3) Pouca Experiência de Vôo na Aeronave - Contribuiu
O co-piloto em avaliação realizou, apenas, um vôo de uma hora de duração, no C-208, e foi encaminhado para o cheque inicial junto ao DAC. Ao sugerir a arremetida, demonstrou bom senso, mas não tinha parâmetros para avaliar corretamente a situação.

(4) Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu
O INSPAC deixou o co-piloto em avaliação errar até ultrapassar seus limites. Quando este sugeriu a arremetida, a colisão com o solo era inevitável. O INSPAC estava em posição tal que não visualizava os procedimentos, naquela fase do vôo.

(5) Deficiente Aplicação de Comando - Contribuiu
Considerando o tempo necessário para acelerar o motor, a interferência do cmt. em aplicar a potência no motor foi tardia, não possibilitando a recuperação do controle da aeronave, antes da colisão com o solo.

(6) Deficiente Julgamento - Contribuiu
Em função de seu julgamento incorreto, o Cmt acelerou tardiamente o motor, permitindo que aeronave estolasse.

(7). Outros Aspectos Operacionais - Contribuíram
A BRC não possui, em seu quadro de funcionários, pessoa qualificada ASV com dedicação à atividade de Segurança de Vôo.

Classification:
Simulated engine failure
Undershoot/overshoot

Sources:
» CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos


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This information is not presented as the Flight Safety Foundation or the Aviation Safety Network’s opinion as to the cause of the accident. It is preliminary and is based on the facts as they are known at this time.
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