Loss of control Accident Learjet 25C PT-KBC,
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ASN Wikibase Occurrence # 324445
 

Date:Tuesday 4 June 1996
Time:13:20
Type:Silhouette image of generic LJ25 model; specific model in this crash may look slightly different    
Learjet 25C
Owner/operator:Aeroexecutivos Táxi Aéreo
Registration: PT-KBC
MSN: 25-165
Year of manufacture:1974
Fatalities:Fatalities: 1 / Occupants: 4
Other fatalities:1
Aircraft damage: Destroyed, written off
Category:Accident
Location:Ribeião Preto-Leite Lopes Airport, SP (RAO) -   Brazil
Phase: Take off
Nature:Training
Departure airport:Ribeirão Preto-Leite Lopes Airport, SP (RAO/SBRP)
Destination airport:Ribeirão Preto-Leite Lopes Airport, SP (RAO/SBRP)
Investigating agency: CENIPA
Confidence Rating: Accident investigation report completed and information captured
Narrative:
The aircraft took off from São Paulo for a training flight (prof check) with landings in Uberaba Airport, MG (UBA) and Ribeirão Preto, SP (RAO). The copilot was Pilot Flying (PF) as the Learjet approached Ribeirão Preto. A single engine approach with a touch and go at the airport was planned. After touchdown the no. 1 engine power lever remained in the idle position. The captain took over control and attempted to take off as he judged it impossible to stop on the remaining runway. The airplane contacted the ground again 92 meters after the runway end. The captain attempted to rotate again, but the airplane struck a truck, crashed and caught fire. One occupant of the truck sustained fatal injuries.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Indeterminado
Há indícios da presença de variáveis psicológicas em nível individual que possam ter influenciado na decisão do comandante em realizar o procedimento de toque e arremetida no aeródromo de Ribeirão Preto.

Fator Operacional
(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu
Houve uma supervisão inadequada, em nível técnico e operacional, por parte da empresa operadora da aeronave, pela falta de treinamento, instrução inadequada e ausência de treinamento em simulador de vôo.

(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu
Houve erro cometido pelos pilotos decorrente da inadequada utilização dos recursos na cabine destinados à operação da aeronave, em virtude de um ineficaz cumprimento das tarefas afetas a cada um dos tripulantes e da não observância das normas operacionais.

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu
Mesmo estando a tripulação qualificada para o tipo de vôo, houve um inadequado planejamento com relação à ausência de briefing de decolagem e pouso.

(4). Deficiente Julgamento - Contribuiu
Houve erro cometido pelo co-piloto, quando da demora em reduzir as manetes de potência da aeronave, tão logo estabeleceu-se o travamento da manete do motor esquerdo durante a arremetida no solo, havendo uma inadequada avaliação da situação com relação a este aspecto.

(5). Deficiente Instrução - Contribuiu
Houve a participação do processo de treinamento recebido, por deficiência quantitativa e qualitativa, que não atribuiu aos pilotos a plenitude das condições técnicas a serem desenvolvidas na atividade, com relação à falta de treinamento em simulador, falta de um programa de treinamento da empresa que englobasse CRM e vôos locais, entre outros.

(6). Deficiente Manutenção - Indeterminado
Há indícios de que as dificuldades reportadas pelos pilotos com relação à manete tenham sido ocasionadas pela ruptura de fibras do cabo que transfere o comando da mesma ao FCU. Este cabo desliza no interior de uma capa corrugada e pode sofrer emperramento no caso de ruptura de qualquer fibra do referido cabo.

Accident investigation:
cover
  
Investigating agency: CENIPA
Report number: final report
Status: Investigation completed
Duration:
Download report: Final report

Sources:

CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

Location

Images:


photo (c) via Werner Fischdick; Rio de Janeiro-Santos Dumont Airport, RJ (SDU); October 1979

Revision history:

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