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Last updated: 24 October 2021
Status:Schlussbericht
Datum:Montag 10 Januar 2000
Zeit:17:56
Flugzeugtyp:Silhouette image of generic SF34 model; specific model in this crash may look slightly different
Saab 340B
Fluggesellschaft:Crossair
Kennzeichen: HB-AKK
Werknummer: 340B-213
Baujahr: 1990
Betriebsstunden:21674
Anzahl Zyklen der Zelle:20587
Triebwerk: 2 General Electric CT7-9B
Besatzung:Todesopfer: 3 / Insassen: 3
Fluggäste:Todesopfer: 7 / Insassen: 7
Gesamt:Todesopfer: 10 / Insassen: 10
Sachschaden: Zerstört
Konsequenzen: Written off (damaged beyond repair)
Unfallort:nahe Nassenwil (   Schweiz)
Flugphase: Während des Fluges (ENR)
Betriebsart:Internationaler Linienflug
Flug von:Zürich-Kloten Airport (ZRH/LSZH), Schweiz
Flug nach:Dresden Airport (DRS/EDDC), Deutschland
Flugnummer:LX498
Unfallbericht:
At 17:00 Saab 340 HB-AKK arrived at Zurich, Switzerland following a flight from Guernsey. The aircraft was then prepared for Crossair flight 498 to Dresden. Germany.
Taxi clearance was given at 17:50 and the crew taxied to runway 28. The crew expected to be cleared for a standard instrument departure SID ZUE 1Y. This procedure calls for the aircraft to climb straight ahead heading 280 and then make a left turn to cross overhead the airport at the KLO VOR and then assume a heading of 054° onto airway R234 to the Zurich East (ZUE) beacon.
At 17:54 the aircraft was cleared for takeoff. Takeoff and climb were conducted with flaps at 0 degrees, which is normal for a Saab 340 departing from runway 28. The aircraft climbed normally at 136 knots IAS. After retracting the gear the Flight Director was switched on. While climbing through 2500 feet QNH the crew switched to Zurich Departure Control and were recleared to climb to FL110. At 17:55 the crew were cleared to make a left turn to intercept airway R234. A left turn was initiated, during which the first officer entered a command in the Flight Management System (FMS) to ZUE.
The command "direct to (DTO) – left – ZUE" however was programmed only as "direct to – ZUE". The programming was performed by the first officer alone, without the prescribed monitoring and checking by the captain. The latter was absorbed in manually flying the aircraft.
After having turned left for 7 seconds the captain started a right turn, consistent with Flight Director commands generated by the FMS for a 'direct to ZUE' as the right hand turn was the shortest.
In clouds the aircraft continued a right roll, which at 16:56:14 reached a right bank angle of 65.8°. The first officer advised the captain that the aircraft should actually turn to the left. This was also noted by the Zurich departure controller at 17:56:20, who asked the crew about the direction of the turn. The first officer replied: "Moment please, stand by". Upon which the Departure controller recleared the flight to continue the right turn direct to ZUE. By then the pitch had also decreased rapidly, accompanied by a marked speed increase and the Saab entered a high speed high-rate spiral descent. At 17:56:28 the aircraft crashed in an open field.

Weather reported included temperature 2deg C; dew point 1deg C; 1032 mB wind WNW/3 knots and light drizzle.

Probable Cause:

URSACHEN
Der Unfall ist auf eine Kollision mit dem Gelände zurückzuführen, nachdem die Flugbesatzung aus folgenden Gründen die Kontrolle über das Flugzeug verloren hatte:
- Die Flugbesatzung reagierte unzweckmässig auf die Änderung der Abflugfreigabe SID ZUE 1Y durch die ATC.
- Der Copilot führte ohne Auftrag des Kommandanten eine Eingabe ins FMS aus, welche die Änderung des Instrumentenabfluges SID ZUE 1Y betraf. Dabei unterliess er die Wahl einer Drehrichtung.
- Der Kommandant verzichtete unter Instrumentenflugbedingungen und während der arbeitsintensiven Flugphase des Steigfluges auf den Einsatz des Autopiloten.
- Der Kommandant steuerte die Maschine in eine Steilspirale nach rechts, weil er mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die räumliche Orientierung verloren hatte.
- Der Copilot traf nur unzureichende Massnahmen, um den Spiralsturz zu verhindern oder abzufangen.
Die folgenden Faktoren können zum Unfall beigetragen haben:
- Der Kommandant blieb einseitig auf Wahrnehmungen fixiert, die ihm eine Drehrichtung nach links suggerierten.
- Der Kommandant griff unter Stress bei der Interpretation der Fluglageanzeigeinstrumente auf ein früher gelerntes Reaktionsmuster (Heuristiken) zurück.
- Die Fähigkeiten des Kommandanten zur Analyse und kritischen Lagebeurteilung waren möglicherweise als Folge einer Medikamentenwirkung eingeschränkt.
- Die Besatzung setzte nach der Änderung des Instrumentenabfluges SID ZUE 1Y bezüglich ihrer Aufgaben unzweckmässige Prioritäten und blieb einseitig konzentriert.
- Der Kommandant wurde von Crossair nicht systematisch mit den Eigenheiten westlicher Systeme und Cockpitverfahren vertraut gemacht.

Accident investigation:
cover
Investigating agency: BFU Switzerlnd
Status: Investigation completed
Duration: 4 years and 3 months
Accident number: No 1781
Download report: Final report

Informationsquelle:
» SKYbrary 


Sicherheitsempfehlungen

BFU Switz. issued 11 Safety Recommendations

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Fotos

photo of Saab-340B-
photo of Saab-340B-HB-AKK
accident date: 10-01-2000
type: Saab 340B
registration: HB-AKK
 

Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Zürich-Kloten Airport to Dresden Airport as the crow flies is 552 km (345 miles).
Accident location: Exact; as reported in the official accident report.

This information is not presented as the Flight Safety Foundation or the Aviation Safety Network’s opinion as to the cause of the accident. It is preliminary and is based on the facts as they are known at this time.
languages: languages

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